Formulaire de demande stage (moins de 2 mois) Etat civil :Prénom / Nom* Prénom Nom Genre*MadameMonsieurDate de naissance :*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Coordonnées :Téléphone*Courriel* Adresse* Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Votre stage :Est-ce un stage pratique « BAFA » ?*NonOuiSi oui, période souhaitée :Si non, veuillez répondre aux questions ci-dessous :Établissement fréquenté (actuellement) :Intitulé du diplôme préparé (actuellement) :Dates de stage :Début : Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Fin :Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Si plusieurs périodes, veuillez indiquer toutes les périodes ci-dessous :Durée du stage en semaine(s) :Est-ce un stage gratifié (rémunéré) ?* Non Oui Thématique de votre stage :*Un seul choix possibleStage de 3ème (observation)Gestion administrationCommunicationInformatiqueEspaces vertsEnfance et Petite EnfanceElectricitéSocialTéléchargez vos pièces à joindre au formulaire*Votre CV, lettre de motivation et attestation de validation de la 1ère session BAFA (pour les stages BAFA uniquement) Déposer les fichiers ici ou CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
